胰腺外傷
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胰腺是一個具有內(nèi)、外分泌功能的腺體，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護，因而受傷機會較少，故常易誤診。直至1952年對胰腺損傷才有全面的報道。胰腺損傷占人群的0.4/10萬，占腹部外傷的0.2～0.6％。戰(zhàn)時胰腺損傷多為穿透傷，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴重的閉合傷所致。有時為手術的誤傷。胰腺穿透傷與閉合傷之比約3∶1。在一組1984例胰腺外傷中，穿透傷占73％，閉合傷占27％。
目錄 |
病因?qū)W
在交通意外中，尤其是汽車駕駛?cè)藛T當汽車高速行駛中，汽車驟然撞于物體上，其強大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上，導致胰腺受傷。有時當人體自高處墜落，腰部呈過度層曲，同時雙側(cè)肋弓極度內(nèi)收，瞬間一個暴發(fā)力，擠壓于胰腺上，造成胰腺不同程度的損傷。
胰腺損傷的部位，隨外力的方向而異，以胰腺頭、體部常見。當外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方，則胰頭部易被擠壓，同時常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷，此類損傷后果嚴重，死亡率甚高可達70～80%；當外力直接作用于上腹中部，則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂，并合并有腸系膜上動脈損傷；外力作用于脊柱左側(cè)方，胰尾常易受傷，此時多伴有脾破裂。
病理改變
胰腺閉合傷的病理變化是進行性的。外科醫(yī)生對胰腺斷裂傷，往往很重視集中力量予以處理。而對胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對其病理變化的特點——進行性，沒有足夠的認識。
胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂，時間長短不一，當視胰腺挫傷的程度、范圍而定。自我消化繼發(fā)性斷裂的過程如圖示。
單純胰腺挫傷：胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質(zhì)有輕度損傷，，所謂創(chuàng)傷性胰腺炎，即為此種損傷。后者（胰包膜破裂）的損傷程度較前者重篤，但胰腺內(nèi)無明顯血腫，亦無胰管斷裂，挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位。
胰腺深部撕裂：伴有胰腺實質(zhì)內(nèi)血腫、液化，但無胰腺導管損傷。
胰腺斷裂：胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導管可見的損傷；④胰腺嚴重的擠壓碎裂傷。
胰頭部挫傷：由于其解剖部位的特殊性，應將其獨立分類，不論是單純的挫傷，以至嚴重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁，少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷，但小的破裂較易誤診。在術中凡見到十二指腸外側(cè)腹膜后有血腫，并有時觸及捻發(fā)感，應沿十二指腸旁切開后腹膜，將十二指腸向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，仔細檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補的后果。
診斷
(一)胰腺外傷的診斷，首先要明確幾個臨床問題，才能全面正確的做出診斷：
- 僅胰腺自身損傷，在早期常不會導致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他實質(zhì)臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。
- 單純胰腺損傷或有輕度合并傷時，早期往往無明顯癥狀及特異體征，常難以診斷，延誤治療則合并癥發(fā)生率增高。
- 胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血，使損傷后合并癥高達30～50%。
- 由于組織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降，則感染擴散常易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
- 中度損傷的早期，加之傷后胰液的分泌暫時受到抑制，或胰酶釋放尚未被激活，故早期癥狀不典型，甚易誤診。在術前做出正確診斷者僅占50%。
- 胰腺損傷后合并其他臟器傷發(fā)病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷45～47%，胃腸傷47%，十二指腸傷24%，脾臟損傷21～25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結腸傷19%，血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸傷8%，血管傷9%。
合并損傷的臟器多少與死亡率成正比：合并1個臟器傷死亡率為4%，合并2～3個臟器傷死亡率約為15%，合并4個臟器傷以上，則死亡率大于40%。因此，當診斷為胰腺損傷時，必須全面的檢查腹腔其他臟器。
(二)胰腺損傷診斷要點如下：
- 不可忽視上腹部挫傷：凡上腹部的鈍挫傷，不論作用力來自何方，均應考慮到有胰腺損傷的可能，當胰腺斷裂伴大血管傷，多有明顯的腹部體征，而胰腺損傷范圍小，又在隱藏的部位則早期易忽略，可在數(shù)日以至數(shù)周后始被發(fā)現(xiàn)。
- 要正確判斷血清淀粉酶：有時誤認為胰腺損傷后淀粉酶一定要升高，忽視了淀粉酶升高的時間，以及嚴重的胰腺損傷淀粉酶可不升高，因而貽誤診斷。胰腺損傷后，血清激粉酶大多數(shù)升高（約占90%），但損傷與升高的時間成正比。在179例胰腺鈍挫傷，傷后30分鐘內(nèi)血清淀粉酶升高僅36例（20%）。因此，在胰腺損傷的初期由于胰酶分泌暫時受到抑制，故可不升高。應行反復測定做動態(tài)的觀察。決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺損傷的存在。有人提出，當疑有胰腺損傷時，收集2小時尿液測淀粉酶的量，比測定血清淀粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶測定以助診斷。胰腺損傷后的腹腔體液中，淀粉酶很快即升高，絕大部分為陽性。
- 對胰腺損傷后病程的發(fā)展，要有充分的認識：胰腺損傷輕者為挫傷，重者可斷裂、破裂，有時合并十二指腸損傷。胰腺挫傷開始癥狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時，出現(xiàn)自我消化方呈現(xiàn)明顯的癥狀。在嚴重挫傷而胰腺包膜又未破裂者，由于挫傷的組織腫脹，胰包膜的“緊箍”作用，則胰腺組織的損害，往往是進行性加重以至壞死。
- 胰腺損傷常與其他臟器傷相互混淆：由于胰腺周圍毗鄰大血管、臟器，故常合并其他臟器傷使癥狀混淆，給診斷帶來了困難。有時只顧大血管傷或其他實質(zhì)性臟器傷，而把胰腺損傷漏診。
- 術中診斷要點：嚴重的胰腺挫傷或斷裂，開腹后即可做出明確的診斷：腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血等，一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易于遺漏。因此，當疑及胰腺損傷時，必須進行全面的檢查。
剖腹檢查的切口要夠大。提起橫結腸，將小腸向下推移，觸摸結腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結腸韌帶，將胃向上提，結腸拉向下方。再切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，游離十二指腸，以探查胰頭的背側(cè)，并借此了解有無合并十二指腸損傷。并將胰腺上下緣的后腹膜切開，根據(jù)需要再行游離胰腺背面。在探查過程中，發(fā)現(xiàn)胰腺上有血腫者，應予以切開檢查，即使是小血腫亦不能忽視，往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。有人曾強調(diào)：凡上腹部腹膜后血腫，均應考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中，后腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷，包膜通常完整，僅局部水腫，胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。
為證實胰管有無斷裂，有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用于胰腺挫傷較嚴重、范圍較廣、難以證實胰管是否斷裂者。若為單純挫傷，一般僅予以充分引流即可治愈，若貿(mào)然切除胰尾，或切開十二指腸插管造影，將會加重創(chuàng)傷并造成胰瘺或十二指腸瘺，增加了治療的困難。為此則可采用美藍注入法：即用1ml美藍加入4ml水（鹽水），注入損傷遠端正常胰腺組織內(nèi)，則美藍可經(jīng)損傷的主胰管溢出。
輔助檢查
1.實驗室檢查：血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反應蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸（poly-(c)-specifi RNAase）、血清正鐵血紅蛋白、血漿纖維蛋白原等，這些項目的檢查均有較好的參考價值。但尚未普及使用。
2.B型超聲及CT檢查：可見小網(wǎng)膜囊積液、胰腺水腫等。因胰腺的損傷病理變化是進行性的，因此，影像檢查亦應做動態(tài)觀察。但有時與腹膜后血腫易于混淆。
3.腹腔灌洗或腹腔穿刺：胰腺損傷的早期，腹腔內(nèi)液體可能很少，穿刺往往陰性。因此，除掌握好腹腔穿刺時間外，多次穿刺方能達到明確診斷。
并發(fā)癥
胰腺損傷后，雖然做了較為合理的處理，死亡率仍然很高，因伴發(fā)的大血管或周圍臟器的損傷所造成的死亡，往往超過胰腺損傷本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出現(xiàn)并發(fā)癥：如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。
1.大出血：是胰腺損傷后十分兇險的并發(fā)癥之一，往往因難以救治而死亡。
2.胰腺膿腫：較少見，往往繼發(fā)于較嚴重的胰腺挫傷區(qū)、挫傷的胰腺組織發(fā)生壞死，進一步形成膿腫。
3.胰瘺：是胰腺創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥。可高達20～40%，以胰頭挫傷發(fā)生率最多。
治療預防
一、胰腺損傷的急診處理：胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否，不應等待，應立即手術。若傷情重篤出血量大，應邊抗休克邊進行手術，不可等待血壓回升再手術。
(一)胰腺損傷治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則，從而導致治療失敗。
- 胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹后應先速迅探查這些損傷的大血管，予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎（特別是深部縫扎），以免損傷大的胰管。
- 正確估計損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂。
- 合理切除損傷的部位，減少對內(nèi)、外分泌功能的影響。
- 防止胰液外溢的胰酶被激活。
- 正確地應用內(nèi)、外引流。
- 防止并發(fā)癥，如胰瘺、胰腺囊腫形成。
胰腺深在，為橫行的長條狀，自十二指腸直達脾門，故手術切口不當將給手術探查帶來極大不便，有時因暴露不良，而遺漏損傷部位。
胰腺手術切口甚多，若系探查，則以上腹正中切口為宜。診斷明確者，則可選用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可將胰腺的頭、體、尾完全顯露，顯然這兩種切口顯露良好，但腹壁破壞大，手術時間長。因而在急診情況下作一個正中切口，亦可完成對整個胰腺探查要求。
(二)不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：
1.胰腺挫傷
可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對包膜破裂的胰腺挫傷，可采用卷煙引流加雙套管引流，若引流管無胰液滲出，幾日后即可拔管，即使僅有少量的胰液流出亦不應拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi)，亦可加膽管造瘺。對包膜完整的胰腺損傷，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是經(jīng)過細致的探查也可遺漏，特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。
2.胰腺斷裂
胰尾部斷裂多無爭議，將遠端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥，故應采取遠端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生，亦不會因切除遠段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶激活素而導致胰腺炎。雖然胰島的數(shù)量（密度）胰尾多于胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機能不全。若切除范圍再增加（至腸系膜動脈右側(cè)），則將發(fā)生胰腺機能不全。當切除胰組織過多時，術后應給適當?shù)?a href="/w/%E8%83%B0%E5%B2%9B%E7%B4%A0" title="胰島素">胰島素，以防因剩余的少量胰腺細胞（胰島）大量分泌胰島素而致變性。
胰腺部分切除后，殘留胰腺有無再生能力，結論與肝臟不同，其自發(fā)性再生能力有限。Parekh報告一組大白鼠試驗的結果，用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑（FOY-305），它能通過增加內(nèi)源性縮膽囊素（CCK）的釋放機制，刺激大白鼠正常胰腺生長。實驗結果表明胰腺切除后（66%遠端切除），經(jīng)管飼FOY-305刺激，胰腺可出現(xiàn)明顯的再生能力，其再生過程隨處理時間的增加先肥大后增生。胰腺團塊的增生程度僅在處理后27天，即超過正常未切除的胰腺團塊。此結果雖為研究階段，但它對胰腺次全切除后，急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療，提出了一個領域的啟示。
3.胰頭部損傷
胰頭部損傷處理困難，僅行引流則將失敗，若將斷裂的尾側(cè)段切除，將發(fā)生胰腺功能不全，故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是：①僅系挫裂傷，可將該處與空腸吻合；②已斷裂，應將十二指腸側(cè)斷裂閉合，遠段胰腺殘面與空腸吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間，行雙斷端空腸吻合，保留胰腺功能；③損傷距十二指腸甚近，或并有十二指腸破裂，應連用十二指腸一并切除，遠端胰腺斷面與空腸吻合。
4.胰頭合并傷
胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見，亦可合并下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。
胰頭挫傷及十二指腸破裂，可采用胃竇部分切除、端側(cè)胃空腸吻合、十二指導腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經(jīng)切斷、膽總管造瘺，即將十二指腸“憩室化”，并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流，胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法，認為只將損傷處修補，并用空腸造瘺及深靜脈高價營養(yǎng)（全胃腸道外營養(yǎng)TPN）即可。
胰頭損傷常合并膽道損傷，尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者，要做術中膽道造影，以了解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細檢查，以免遺漏。
胰頭、十二指腸切除，是破壞性較大的手術，不可輕易使用，一般應在下列情況下方可施行：①胰頭嚴重損傷或胰管斷裂，不可能與腸道吻合者；②十二指腸嚴重挫裂傷、邊緣不整齊，或破裂較長，或已波及乏特壺腹而難以修復者；③胰頭損傷合并門靜脈破裂者；④胰腺從十二指腸撕脫者。
關于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后，殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題，有人與常規(guī)的Whipple氏手術進行了比較。作者認為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建，而不做胰腺管與空腸吻合，將殘留胰腺的斷面胰管結扎，在其周圍放置外引留即可，經(jīng)過兩組比較，作者認為在死亡率及并發(fā)癥上，無明顯統(tǒng)計學的意義，而且在病人嚴重創(chuàng)傷時，僅行胰管結扎而不行胰管空腸吻合，手術較簡便，病人易于接受。
臨床上經(jīng)常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可，應著重處理損傷的十二指腸，若十二指腸系單純破裂，則可采取下列幾種方法處理：①單純縫合加胃和高位空腸造瘺；②單純縫合加胃空腸吻合；③空腸漿膜層補合；④帶蒂開放回腸修補破裂的十二指腸等。術式的選擇當視十二指腸破裂的程度而定。
并發(fā)癥的治療
如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發(fā)癥可發(fā)生在胰腺損傷后數(shù)目、數(shù)月至數(shù)年。因此，治療中決不可忽視這些問題。
1.大出血：大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血，往往難以處理，手術止血亦甚困難。因整個胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài)，不易結扎，即使暫時縫扎將血止住，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續(xù)糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強引流，使胰腺周圍處于“干”的環(huán)境。
2.胰腺膿腫：防止的辦法仍然是加強有效的引流，將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。有的病例術后仍有腹部癥狀，并有不同程度的體溫升高，此時應注意觀察胰腺有無區(qū)域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學造影（Dynamic Pancreatogrophy），以預測胰腺有無壞死。方法是靜脈內(nèi)給人造影劑，測胰腺內(nèi)造影劑的密度，并同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度，胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致，密度＞50Hu。當胰腺有壞死時密度均＜50Hu。另外，注入造影劑后主動脈密度增加3倍，而胰腺僅增大2倍，壞死區(qū)尤低，兩者之比小于30%。
3.胰瘺：其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療：一方面是補充水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，并通過體液途徑減少胰液分泌。
TPN給外瘺病人提供了禁食時體內(nèi)代謝所需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降，胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認為可以提高（促進）胰液外分泌，但近年研究發(fā)現(xiàn)輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處于“休息”狀態(tài)，減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。
生長抑制素八肽（Sandostatin）是一種肽類激素，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)內(nèi)分泌器官，具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接（或間接）抑制胰外分泌。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺細胞膜表面存在生長抑制素受體，此受體與生長抑制素有強的親合力，兩者直接結合從而抑制細胞腺苷酸環(huán)化酶的活性，養(yǎng)活細胞內(nèi)的cAMP的合成，減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素，從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經(jīng)的活性，減少乙酰膽堿的釋放，繼而抑制神經(jīng)性胰腺外分泌。
胰酶的反饋作用：口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功的報道。Garcia等報道5例使用胰酶合劑后，胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降，治療后1～12天胰液停止流出，竇道愈合。
胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶反饋作用以及局部加強引流，絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺，通過造影發(fā)現(xiàn)瘺是來自胰腺管，其近端又有明顯狹窄或不通暢者，經(jīng)過3～4個月的姑息的治療，待周圍水腫、炎癥消退后行手術治療。術式當視情而定。
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