真菌性角膜潰瘍
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【概述】
真菌性角膜潰瘍于1878年首先由Leber報導。以往由于發病率不高，文獻上較少提及。50年代以后，國面值外報導逐漸增加。近10年來，本病在我國亦有明顯的增多趨勢。事實上，在那些用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重視。
【診斷】
真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應從下列三方面著手。
1.病史 有以下情況之一者，應進一步作病原體檢查。①農村患者，起病前有稻谷等農業外傷史，或角膜炎史，或挑除異物史。②較長時間滴用或球結膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。
2.癥狀及體征 ①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發展程度與病程對比，相對為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者。
3.病原 ①潰瘍壞死組織進行刮片檢查，可找到真菌菌絲；將刮片接種于真菌培養基上，可有真菌生長。②細胞培養一般陰性，或僅有雜菌生長。
真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進行培養，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據。采取標本方法是先滴表面麻醉劑，然后用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標本可取，可同時作真菌培養。有時，一次以兔過多損傷瞳孔區角膜，切勿在潰瘍深處采取標本，以防潰瘍穿孔。
刮取標本時，有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑒別。一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質地疏松，缺少粘性；而細菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性。
⑴真菌涂片法 取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細檢查才能發現。涂片陽性，一般即可確定診斷。標本需當時檢查，不能保存。
⑵真菌培養法 取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養基斜面上。如能同時接種在幾個培養基上，則有助于提高培養陽性率。放在攝氏37度溫箱內，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長，即為陽性。培養法可以觀察真菌菌落的形態、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養的陽性率一般涂片為低。
【治療措施】
治療必須從速。潰瘍階段，真菌高度生長繁殖，應首選對真菌敏感的藥物。由于真菌常潛伏于角膜組織內，十分頑固，要求藥物與潰瘍面保持連續性的接觸，使藥物在深部組織達到足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動。到目前為止，用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。對于藥物治療無效的病例，尚須進行手術。
常用的抗真菌藥物有以下幾種。
1.兩性霉素B（amphotericin B）是目前國內外常用的抗真菌藥物。近年來上海等地已有國產供應。配制眼藥水濃度為0.2%，眼膏為1%。我院治療40余例，治愈率為50～60%。
2.汞劑 0.1%柳硫汞（merthiotate,thimerosal）或0.01%硝基本苯汞（phenyl mercuric nitrate）有一定效果。我院治療過20例早期輕型病例，治愈率為70%左右。
3.大蒜（allium salivum） 對真菌亦有一定療效。我們用0.1%眼藥水，治療數例，獲得治愈，但對眼部刺激性大，患者往往不愿接受治療。
其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水（sulfacetamide），1～2%碘化鉀藥水（potarsimu iodide）、50，000單位/毫升制霉菌素藥水（mystatin,mycostatin）。
近年來，報導了一些新的抗真菌藥物。如曲古霉素（tricomycin）、匹馬霉素（pimaricin）、克霉唑（clotrimazole）等等，但由于致病菌種和治療方法的不同，對以上藥物臨床效果的評價頗不一致。
1973年春中國科學院上海藥物研究所發現了一種新的抗真菌抗生素，定名為金褐霉素（aureofuscin）。經體外試驗及動脈實驗證明，具有廣譜抗真菌作用。配制眼藥水濃度為0.1%，每半小時一次；眼膏濃度為1%，每2小時一次。經我院長期臨床試用，治療300余例，治愈率為75～80%，有效率可達90%以上，為目前比較有效的抗真菌藥物，可能推廣使用。
本病常伴有嚴重的虹膜炎反應，必須用阿托品充分擴大瞳孔。皮質激素類藥物對潰瘍有擴散作用，無論局部與全身皆不宜使用。
潰瘍穿孔或后彈力層膨出病例，結膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，應用繃帶加壓包扎，以促進潰瘍愈合。
藥物治療失敗的病例，可進行結膜瓣遮蓋術或穿透角膜移植術。在角膜穿透性移植時，潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎癥加速擴展。
【病因學】
本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進行涂片檢查，常可找到真菌菌絲。將壞死組織接種于真菌培養基上，可有真菌生長。對人類角膜有致病的真菌達數十種。有資料分析有21屬及25種。主要為曲霉菌，其次為鐮刀菌。
1964～1976年某醫院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中，培養得到的204株真菌，經中國科學院微生物研究所鑒定。
1957～1965年國內文獻報導13例，菌種有白色念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢霉菌等。
國外文獻以曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢霉菌等為主。
多半病例起病時有誘因史。發病大多與農業勞動時受植物性小葉傷有密切關系。我院的病例，誘因中以脫粒時被稻谷彈傷最多，其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼，亦可見于長期患者其它性質的角膜炎時繼發感染真菌者。國外有人認為與眼部濫用抗生素或皮質類固醇有關。
角膜外傷造成上皮破損。致傷物如稻谷、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當角膜上皮破損的同時，真菌即可接種于角膜，引起發病。潛伏期通常為1～4天，平均為2.4天。
【臨床表現】
開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有視力模糊。有外傷史者，在受傷后數天內出現潰瘍，發展較緩，和外傷后迅速發展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。
早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等，嚴重階段刺激癥狀大多反見較輕。充血常很嚴重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。
由于真菌菌株的不同，感染時間的久暫以及個體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規則形。表面粗糙，致密，略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分布不均勻，潰瘍與健區角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。
較大的潰瘍常為黃白色，多數為不規則圓形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”樣。基質浸潤致密，潰瘍邊緣稍有隆起。病變如發展，潰瘍周圍可見結節狀或樹根樣基質浸潤。
有人對于真菌性角膜炎常用以下名稱描述。
菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明，微隆起，與健區角膜分界清楚。可刮除，刮除后的潰瘍面較透明。
菌絲灶：是真菌菌絲長入角膜基質的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混濁區的浸潤密度濃淡不一致。質地較硬，用刀刮時，刀尖上附著的刮物很疏松。刮過后的潰瘍仍混濁不透明。
菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時伸出樹根浸潤，稱為“偽足”；或在潰瘍周圍出現孤立的結節狀圓形浸潤點，稱為“衛星灶”。
反應環：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細菌浸潤，一般不太寬，約1～2毫米，是機體對菌絲的防衛反應。有人稱做“免疫環”。
分界溝：位于菌絲灶和反應環中間。此處炎癥細胞浸潤最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。
真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查，潰瘍的發展由淺層到深層。早期潰瘍為淺表性，角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質浸潤，可達角膜全層的0.2、0.4、0.6不等。基質水腫雖輕，但常為全層性。正對菌絲灶后面的內皮，常有水腫粗糙及增厚，同時伴有皺褶，有人稱做“內皮斑塊”。有時整個角膜出現彌漫性霧狀水腫，提示潰瘍在發展中。
潰瘍的發展過程，常先在周圍或底部出現浸潤，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄，最后導致穿孔。
穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態不定。穿孔處經常微隆起，每有虹膜顯露，中央穿孔時角膜略呈圓錐形。穿孔發生率約10%左右。
有時壞死組織雖未脫落，角膜即已出現“漏水”現象，以至前房在不知不覺中消失。又有時在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。
潰瘍一旦穿孔，炎癥漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的后彈力層完全暴露，虹膜清晰可見，由于抵擋不住正常的眼內壓，進而發展成角膜局部或全部葡萄腫。
當潰瘍趨向愈合時，眼痛減輕，刺激癥狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉變為灰白色，潰瘍表面清潔，周圍上皮向內生長，熒光素著色范圍縮小。前房積膿和丁道爾現象以及角膜后沉著物減少。潰瘍愈合后，角膜基質仍有浸潤及水腫，常需歷時數月才能吸收。
潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入。細長單枝者少見，密集粗短的每見于菌絲灶周圍，頗似角膜變小，角膜緣內移。
嚴重的虹膜睫狀炎反應，是真菌性角膜潰瘍特征之一。約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數病例積膿可達前房一半以上，甚至充滿整個前房。積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍早期現象，而后者常代表炎癥發展至嚴重階段。膿液粘稠，不易移動。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時在形態上融為一體，易于混淆，需裂隙燈切面檢查，才能區別。
角膜后沉淀物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細顆粒狀，每見于潰瘍早期，面積較小的病例，前房大多無膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著于粗糙的角膜內皮面上，通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶體表面形成機化膜。
真菌性角膜潰瘍已經愈合，上皮生長，熒光素完全不染色時，在短期內仍有復發可能，這是同細菌性潰瘍不同之處。
【鑒別診斷】
有些潰瘍形態很象細菌性，必須依靠仔細的臨床檢查和病原體診斷，以便和細菌性角膜潰瘍鑒別。
【預防常識】
角膜受到稻草或其他植物擦傷的患者，多數為農民，經抗菌素滴眼液治療不但不好轉，而且日益加重者，多考慮為真菌感染，應立即到醫院就診并做角膜真菌檢查，有時1-2次角膜刮片未檢出真菌菌絲，亦不能否認，應積極行抗真菌治療，頻繁應用抗真菌滴眼液，該病預后較差，治愈者亦遺留角膜瘢痕。
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