急診醫(yī)學(xué)/急性中毒的診療原則

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急診醫(yī)學(xué)

急性中毒
- 急性中毒的診療原則
- 常見急性中毒的急診處理

一、初步診斷

在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽(yáng)性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時(shí)需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。

二、急救原則

（一）清除毒物、減少毒物吸收　將病人移離毒物污染場(chǎng)地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碩酸氫鈉，因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。

為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)。

1.胃管選擇成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管，為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞?，可于進(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔2～3個(gè)。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促使毒物向腸腔移動(dòng)，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時(shí)還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對(duì)于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止婦生褥瘡。